En vårdtagare fick föras till sjukhus för vård efter en fallolycka på ett av Tibros äldreboenden.
Eftersom det under utredningen framkommit att vårdtagaren haft flera läkemedelsplåster på huden än vad som ordinerats och att det kan ha bidragit till fallet har Tibro kommun nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.
Tibro kommun utreder alla händelser som gett upphov till en vårdskada eller som skulle kunna ha gjort det. I det aktuella fallet kan läkemedelsplåstren, som den skadade vårdtagaren hade på sig, ha bidragit till fallet eftersom det inneburit att hen fått en högre mängd läkemedelsubstans än vad som ordinerats. Överdosering kan leda till lågt blodtryck och yrsel samt förvirring.
Säkerställd dokumentation
– Vi måste säkerställa att våra vårdtagare endast får den läkemedelsdos som ordinerats. När läkemedelsplåster används är det viktigt att tidigare plåster tas bort innan ett nytt appliceras och det säkerställs nu genom att personalen signerar att plåster avlägsnas , säger Annicka Klar, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Tibro kommun. Hon fortsätter:
Vi har även förändrat tillvägagångssättet vid delegering av läkemedelshantering, vilket kommer säkerställa att kompetensen finns hos alla vårdpersonal som har delegation på att utföra denna åtgärd samt att hanteringen av läkemedel finns dokumenterat i vårdplanen.
I utredningen framkommer det även att Tibro kommun behöver se över hanteringen av avvikelser för att kunna arbeta mer förebyggande med risker och vidta åtgärder direkt för att motverka uppkomsten av vårdskador.
