Skaraborgs sjukhus anmäler en händelse enligt Lex Maria efter att en ung patient tog sitt liv. Enligt anmälan kunde dödsfallet ha fått en annan utgång om patientens sjukdom hade kartlagts tidigare, rapporterar SLA.
Vid patientens första besök på psykiatriakuten i Skövde förnekade denne självmordstankar men hade haft ångest och depression i flera månader. Patienten fick då ångestdämpande läkemedel och en uppföljning planerades in.
Vid nästa besök hade måendet försämrats och patienten blev inlagd på vård på Sahlgrenska i Göteborg. Men efter denna vårdinsats behövde patienten akut vård vid flera tillfällen på Skaraborgs sjukhus.
Varken patienten eller anhöriga ansåg att vårdinsatserna hade någon effekt. Några månader efter första besöket hade patienten tagit sitt liv.
Flera saker gick fel
Skaraborgs sjukhus har anmält händelsen enligt Lex Maria till IVO. I anmälan framgår sjukhusets egna analyser som visar att utgången hade kunnat vara annorlunda om patientens psykiatriska sjukdom hade fångats bättre.
Man har inte sett till patientens totala vårdbehov och man borde ha haft ett bedömningssamtal tidigare. Utredningen visar att utredaren som var med tidigt var under utbildning och saknade erfarenhet som behövdes. Den ordinarie utredaren som skulle träffa patienten blev sjuk.
En extern KBT-behandling skulle ges till patienten, men detta togs inte vidare. Enligt sjukhuset kan en läkare ha missat att läsa utskrivningsanteckningar från slutenvården på Sahlgrenska. Sjukhuset saknade även en tydlig rutin för när barn med psykisk ohälsa ska överföras till BUP-mottagningen.
På grund av personalbrist fanns inte heller någon fast vårdkontakt för patienten.
Åtgärdsförslag
Sjukhuset har lagt fram flera åtgärdsförslag för att undvika samma utgång. Genom mer utbildning av personalen kring rutiner och uppföljande besök ska man arbeta för att skapa en helhet kring patienten.
Man vill också göra en uppföljning av hyrläkarnas arbete och få in en läkarresurs för att minska andelen hyrläkare. Sjukhuset vill även öka samarbetet mellan den psykiatriska akutmottagningen och den psykiatriska mottagningen.
