En vårdtagare inom hemsjukvården i Tibro kommun begick självmord tidigare i år. Tibro kommun har nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.
Direkt efter självmordet inledde Tibro kommun en Lex Maria-utredning. Det sker alltid regelmässigt när en allvarlig händelse har inträffat och när brister som skulle kunna medföra risk för vårdskada uppdagas. Den genomförda utredningen visade på flera brister i hanteringen av det aktuella ärendet, varför kommunen nu anmäler händelsen till IVO. Eftersom det uppdagats brister i såväl extern som intern samverkan utreds ärendet också enligt Lex Sarah.
– Vår utredning har visat att det saknas rutiner och instruktioner för vård- och omsorgspersonal när det gäller bemötande och dokumentation vid misstanke om risk för självmord, säger Annicka Klar, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Tibro kommun. Hon fortsätter:
– I komplexa vårdärenden, där vårdtagaren får hjälp av flera olika yrkesgrupper från både kommunen och regionen, så måste vi bli bättre på att samarbeta kring vårdplanering, rutiner och riskanalyser för att säkerställa en god och säker vård. Vi har nu haft dialog med regionen i det aktuella ärendet för att synliggöra olika förbättringsområden.
Rutiner och instruktioner
Tibro kommun vidtar nu en rad åtgärder i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar. Det ska tas fram rutiner och instruktioner för personal som möter vårdtagare med psykisk ohälsa där risk för självmord och självmordsförsök bedöms föreligga. Vidare kommer flera kompetenshöjande insatser att genomföras.
Tibro kommun har även inlett ett kommunövergripande långsiktigt arbete med att stärka kunskapen om psykisk ohälsa och suicid, d v s självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Under 2022 genomför samtliga medarbetare och chefer i Tibro kommun en obligatorisk utbildning i hur man bemöter människor som mår psykiskt dåligt och hur man samtalar om psykisk hälsa. Utbildningen kommer att ligga till grund för det fortsatta förbättringsarbetet inom kommunens verksamheter.
