Det var i början av april som en äldre kvinna på ett särskilt boende i Tidaholm ramlade och larmade på sitt trygghetslarm, 16 gånger. Det tog dock 1,5 timme innan personalen kom från att de senast kontrollerade kvinnan.
När de till slut kommer dit har kvinnan fått en skallskada och hon hittades liggande i en blodpöl i hallen.
Kvinnan blev förd till sjukhus, men avled kort efter att hon kommit dit.
Tidaholms kommun har nu skrivit en lex Maria-anmälan till IVO som rubriceras som allvarlig vårdskada som lett till dödsfall.
